Послеоперационное возбуждение возникает в ранний период восстановления после общей анестезии. Послеоперационное возбуждение может приводить к угнетению дыхания, развитию тошноты и рвоты, значительному повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений [1]. Повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений значительно увеличивает риск развития кровотечения из операционной раны, в том числе и в послеоперационном периоде. Послеоперационное кровотечение является частым осложнением эндоскопической риносинусохирургии [2, 3, 4]. Кроме того, послеоперационное возбуждение может увеличивать риски непреднамеренной травматизации пациента, возникает необходимость длительного наблюдения в палате пробуждения, в целом увеличиваются расходы на медицинское вмешательство [5]. В настоящее время точные причины развития послеоперационного возбуждения не выяснены. Известно, что факторами риска развития послеоперационного возбуждения являются послеоперационная боль, предоперационная тревожность, особенности личности пациента, послеоперационная тошнота и рвота и раннее пробуждение. Ингаляционные анестетики, особенно севофлюран, также являются потенциальными факторами риска. Кетамин представляет собой неконкурентный антагонист N-метил-D-аспартат рецепторов и является эффективным седативным препаратом, вызывает анальгезию и амнезию. В субанестетических дозах кетамин оказывает снотворное и бронхолитическое действие. В ряде исследований, посвященных изучению эффективности кетамина в качестве средства для профилактики послеоперационного возбуждения при риносинусохирургических вмешательствах, не было выявлено значительных различий между группой контроля и группой введения кетамина [6, 7], однако частота развития послеоперационного кровотечения не оценивалась. По нашему мнению, развитие послеоперационного возбуждения может приводить к самопроизвольному удалению или смещению тампонады полости носа, что вместе с развитием тахикардии и гипертензии может быть связано с повышенной частотой развития послеоперационного кровотечения. Тампонада полости носа и скопление крови в ротоглотке могут вызывать дополнительное раздражение слизистых оболочек и потенцировать психомоторное возбуждение в раннем послеоперационном периоде. В доступной литературе нам не удалось найти исследований, посвященных оценке зависимости послеоперационного возбуждения и развитии кровотечения.
Цель исследования. Оценить эффективность применения субанестетических доз кетамина для профилактики послеоперационного возбуждения и кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.
Материалы и методы исследования. Проспективное когортное исследование было выполнено в 2022 г. на базе оториноларингологической клиники ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. В исследование включили 140 пациентов оториноларингологического профиля, которым в условиях общей анестезии выполняли эндоназальные эндоскопические риносинусохирургические вмешательства (гайморотомия, сфенотомия, фронтотомия, полипотомия, септум-операция) в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Критерии исключения: пациенты младше 18 лет, получающие обезболивающие или седативные препараты в последние 24 перед операцией, пациенты с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы, неврологической или психиатрической патологией. Всех пациентов оперировала одна бригада хирургов, методика общей анестезии была схожей. Пациенты были разделены на 2 группы: группа контроля (n=70) и группа кетамина (n=70). В группе кетамина за 20 минут до окончания оперативного вмешательства однократно внутривенно струйно вводили кетамин 0,5 мг/кг, в группе контроля вводили физиологический раствор. Общая анестезия выполнялась по стандартной методике в обеих группах: премедикация на столе фентанилом 0,0015–0,003 мг/кг, атропин 0,005 мг/кг, индукция анестезии – пропофол 2–2,5 мг/кг, миорелаксация – рокурония бромид 0,4–0,6 мг/кг. Искусственную вентиляцию легких начинали после интубации трахеи, тампонады ротоглотки марлевым бинтом. Поддержание анестезии – севофлюран 0,9–1,4 МАК (минимальная альвеолярная концентрация), фентанил вводили по потребности. В конце операции всем пациентам для восстановления нервно-мышечной проводимости вводили неостигмина бромид 0,015–0,03 мг/кг и атропин 0,015 мг/кг. Частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), систолическое (АДсист., мм рт. ст.) и диастолическое (АДдиаст., мм рт. ст.) артериальное давление, пульсоксиметрию (SpO2, %), концентрацию углекислого газа на выдохе (EtCO2, мм рт. ст.) регистрировали с 5-минутным интервалом. Экстубация выполнялась в операционной после пробуждения, восстановления мышечного тонуса, рвотного рефлекса, выполнения команд и появления спонтанного дыхания с минутной вентиляцией более 12 л/мин. Уровень возбуждения оценивали по шкале возбуждения-седации Ричмонда (табл. 1) [8] сразу после экстубации и через 5 минут.
Таблица 1
Шкала возбуждения-седации Ричмонда
Баллы |
Название |
Описание |
+4 |
Агрессивен |
Больной агрессивен, воинственен, представляет непосредственную опасность для медицинского персонала |
+3 |
Крайне возбужден |
Тянет или удаляет трубки и катетеры или имеет агрессивное поведение по отношению к медицинскому персоналу |
+2 |
Возбужден |
Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с аппаратом ИВЛ |
+1 |
Беспокоен |
Взволнован, но движения не энергичные и не агрессивные |
0 |
Бдительный и спокойный |
Бодрствует, спокоен, внимателен |
–1 |
Сонлив |
Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд |
–2 |
Легкая седация |
При вербальном контакте закрывает глаза меньше, чем через 10 секунд |
–3 |
Умеренная седация |
Любое движение (но не зрительный контакт) в ответ на голос |
–4 |
Глубокая седация |
Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию |
–5 |
Не пробужден |
Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию |
Примечание. Процедура балльной оценки по Шкале RASS (возбуждения-седации Ричмонда)
1. Наблюдать за пациентом: а) если он бодрствует, спокоен и внимателен – 0 баллов; б) есть ли у пациента признаки поведения, характеризующегося беспокойством или волнением, – оценка от +1 до +4 баллов с использованием критериев, перечисленных выше, в описании.
2. Если пациент сонлив, попросите его громким голосом, назвав по имени, открыть глаза и посмотреть на Вас. Повторите это несколько раз, если это необходимо. Попросите пациента задержать взгляд: а) если с пациентом возможен зрительный контакт, который сохраняется в течение более 10 секунд, – оценка –1 балл; б) если с пациентом возможен зрительный контакт, но это не поддерживается в течение 10 секунд, – оценка –2 балла; в) если пациент производит какое-либо движение в ответ на голос, за исключением зрительного контакта, – оценка –3 балла.
3. Пациент не реагирует на голос. Проведите физическую стимуляцию путем встряхивания за плечо и растирания грудины: а) если пациент отвечает какими-либо движениями на физическую стимуляцию – оценка –4 балла; б) если пациент не реагирует на голос или физическую стимуляцию – оценка –5 баллов.
Для оценки послеоперационного кровотечения каждые 6 часов в течение первых суток выполняли стоматофарингоскопию. Признаком послеоперационного кровотечения считали: стекание крови по задней стенки глотки, интенсивное пропитывание и стекание крови из носовых тампонов, жалобы со стороны пациента на носовое кровотечение.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-ного доверительного интервала (95%-ный ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение. Сравнение исследуемых групп не выявило статистически значимых различий в антропометрических показателях и сопутствующей патологии, группы были однородны (табл. 2, 3).
Таблица 2
Клинико - антропометрические характеристики сравниваемых групп
Показатели |
Категории |
Группы сравнения |
p |
|
Группа кетамина |
Группа контроля |
|||
Пол |
Женский |
31 (44,3) |
39 (55,7) |
0,176 |
Мужской |
39 (55,7) |
31 (44,3) |
||
Возрастная группа ВОЗ |
Молодой |
29 (41,4) |
37 (52,9) |
0,118 |
Средний |
20 (28,6) |
13 (18,6) |
||
Пожилой |
21 (30,0) |
17 (24,3) |
||
Старческий |
0 (0,0) |
3 (4,3) |
||
Характеристика ИМТ |
Избыточная масса |
28 (77,8) |
24 (80,0) |
0,964 |
Ожирение 1 степени |
5 (13,9) |
4 (13,3) |
||
Ожирение 2-й степени |
3 (8,3) |
2 (6,7) |
||
Бронхиальная астма |
Отсутствие |
55 (78,6) |
57 (81,4) |
0,673 |
Имеется |
15 (21,4) |
13 (18,6) |
||
Аллергия |
Отсутствует |
53 (75,7) |
59 (84,3) |
0,205 |
Имеется |
17 (24,3) |
11 (15,7) |
||
Диабет |
Отсутствует |
65 (92,9) |
62 (88,6) |
0,562 |
Имеется |
5 (7,1) |
8 (11,4) |
||
Опер более 1 часа |
Менее 1 часа |
18 (25,7) |
22 (31,4) |
0,454 |
Более 1 часа |
52 (74,3) |
48 (68,6) |
Примечание. Данные представлены в виде n (%) – абсолютного значения (количество процентов от общего количества).
Таблица 3
Показатели возраста, ИМТ, длительности оперативного вмешательства и длительности пробуждения в группах сравнения
Показатели |
Категории |
Группы сравнения |
p |
||
Me |
Q₁ – Q₃ |
n |
|||
Возраст (год) |
группа кетамина |
53,50 |
31,75 – 62,75 |
70 |
0,071 |
группа контроля |
42,50 |
29,25 – 60,00 |
70 |
||
ИМТ (кг/м2) |
группа кетамина |
25,07 |
23,39 – 26,82 |
70 |
0,247 |
группа контроля |
24,54 |
22,88 – 26,62 |
70 |
||
Фентанил (мкг) |
группа кетамина |
400,0 |
250,0 – 487,5 |
70 |
0,083 |
группа контроля |
300,0 |
300,0 – 400,0 |
70 |
||
Длительность операции (мин) |
группа кетамина |
69,00 |
64,00 – 76,50 |
70 |
0,062 |
группа контроля |
67,00 |
60,25 – 73,75 |
70 |
||
Длительность пробуждения (мин) |
группа кетамина |
13,00 |
12,00 – 14,00 |
70 |
< 0,001* |
группа контроля |
10,00 |
9,00 – 11,00 |
70 |
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1; Q3) – медианы (интерквартильный интервал). * – U–критерий Манна–Уитни.
Статистически значимые различия были выявлены только при анализе длительности пробуждения. В группе кетамина время пробуждения было больше, что, вероятнее всего, связано с анестетическим действием кетамина. Убедительных различий в общем количестве фентанила, введенного за время оперативного вмешательства, не выявлено, однако в группе кетамина медиана несколько выше, что в определенной степени может влиять на результаты, полученные при оценке послеоперационного возбуждения.
Эндоскопические риносинусохирургические вмешательства являются малоинвазивными и малотравматичными, чаще всего не требуют глубокой анестезии и аналгезии, а в ряде случаев могут выполняться даже в условиях местной аппликационной и инфильтрационной анестезии. Кроме того, во время таких вмешательств в условиях общей анестезии для уменьшения интенсивности кровотечения требуется поддерживать среднее артериальное давление в пределах 65–75 мм рт. ст., в том числе и с помощью введения дополнительных доз фентанила. Адекватность интраоперационной аналгезии в нашем исследовании можно оценить, в том числе, за путем объективного наблюдения за пациентом. Применение минимальных дозировок короткодействующих миорелаксантов (рокурония бромида), и только в начале анестезии для облегчения установки ларингеальной маски, позволяет в случае неадекватного обезболивания наблюдать у пациента восстановление самостоятельного дыхания и спонтанной двигательной активности, что является сигналом для анестезиолога и мешает оперирующим хирургам.
При оценке частоты и выраженности послеоперационного возбуждения и частоты развития послеоперационного кровотечения нами были получены убедительные данные, что в группе кетамина количество эпизодов развития кровотечений было больше, а вероятность выраженного послеоперационного возбуждения была значительно ниже (табл. 4).
Таблица 4
Показатели шкалы Ричмонда сразу после экстубации и через 5 минут, частота развития кровотечения в группах сравнения
Показатели |
Категории |
Группы сравнения |
p |
|
Группа кетамина |
Группа контроля |
|||
Послеоперационное кровотечение |
Нет признаков кровотечения |
67 (95,7) |
59 (84,3) |
0,045* |
Признаки кровотечения |
3 (4,3) |
11 (15,7) |
||
Шкала Ричмонда после пробуждения |
Крайне возбужден |
1 (1,4) |
9 (12,9) |
0,008** |
Возбужден |
3 (4,3) |
4 (5,7) |
||
Беспокоен |
6 (8,6) |
14 (20,0) |
||
Бдительный и спокойный |
18 (25,7) |
17 (24,3) |
||
Сонлив |
20 (28,6) |
15 (21,4) |
||
Легкая седация |
13 (18,6) |
10 (14,3) |
||
Умеренная седация |
9 (12,9) |
1 (1,4) |
||
Шкала Ричмонда через 5 минут после пробуждения |
Возбужден |
0 (0,0) |
2 (2,9) |
0,543 |
Беспокоен |
4 (5,7) |
5 (7,1) |
||
Бдительный и спокойный |
28 (40,0) |
22 (31,4) |
||
Сонлив |
23 (32,9) |
25 (35,7) |
||
Легкая седация |
14 (20,0) |
16 (22,9) |
||
Умеренная седация |
1 (1,4) |
0 (0,0) |
Примечание. Данные представлены в виде n (%) – абсолютного значения (количество процентов от общего количества). * – точный критерий Фишера, ** – хи-квадрат Пирсона.
При оценке влияния кетамина на выраженность послеоперационного возбуждения и вероятность развития послеоперационного кровотечения у пациентов после эндоскопических риносинусохирургических оперативных вмешательств в условиях общей анестезии мы выяснили, что продолжительность послеоперационного пробуждения была выше в группе кетамина, а выраженность послеоперационного возбуждения в этой группе была ниже. Частота развития послеоперационного возбуждения может быть высокой, в том числе из-за зоны операции. Полость носа и околоносовые пазухи имеют обширную иннервацию и являются мощной рефлексогенной зоной. Интраоперационная травматизация, несмотря на общую анестезию, может приводить к повышению электрической активности головного мозга, а впоследствии – к развитию послеоперационного возбуждения. Поэтому для снижения рисков развития послеоперационного возбуждения и кровотечения целесообразно дополнительно использовать местные способы анестезии и малотравматичные методики оперативного вмешательства. Кетамин представляет собой хорошо растворимый в липидах антагонист N-метил-D-аспартат рецепторов, который в основном используется для индукции и поддержания анестезии [9]. Кетамин имеет анальгетический эффект в высоких дозах, но в субанестетических дозах оказывает гипнотическое воздействие, вызывая диссоциацию коры головного мозга и лимбической системы, вызывает выраженную амнезию [10]. В ряде исследований сообщалось, что интраоперационное применение кетамина приводит к значительному снижению риска развития послеоперационного возбуждения по сравнению с плацебо [11, 12, 13]. Однако большинство этих исследований были проведены на детях. В другом исследовании, включающем 150 пациентов, показаны эффекты кетамина на частоту развития послеоперационного возбуждения у взрослых, прооперированных по поводу рака желудка [14]. Авторы сообщили, что при комбинации кетамина и опиоидного анальгетика буторфанола вероятность развития послеоперационного возбуждения значительно снизилась. В литературе широко обсуждается применение дексмедетомидина для снижения рисков послеоперационного возбуждения, что, безусловно, предпочтительнее введения кетамина, однако несопоставима их стоимость. Повышение ЧСС и АД в результате развития послеоперационного возбуждения может приводить к увеличению частоты послеоперационных носовых кровотечений, что и подтвердилось в нашем исследовании (см. табл. 4). Возникновение возбуждения после хирургического вмешательства возникает достаточно часто и может вызывать развитие послеоперационных кровотечений из полости носа.
Заключение. Интраоперационное введение субанестетических доз кетамина способствует снижению выраженности послеоперационного возбуждения и уменьшению риска послеоперационных кровотечений.
Библиографическая ссылка
Павлов В.Е. СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РИНОСИНУСОХИРУРГИИ. // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 6-1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32294 (дата обращения: 13.06.2024).